Диагноз: Основной: хронический вирусный гепатит "С", высокой степени, с генотипом 1Б, сопутствующий: сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени в стадии декомпенсации, инсулинопотребный.
Ухудшение состояние началось с 20 августа: нарастание слабости, тошнота, рвота, желтушность.
Получил дезинтоксикационные, симптоматические, гормональные препараты: преднизолон до 120 мг, гептрал 800 мг в/в, актовегин 200 мг, в/в, хумулин НПХ 4 ЕД х2 раза, хумулин R 6 ЕД х3 раза, трентал 5,0 в/в, дюфалак 30 мг х2, креон 25 тыс Ед х 3.
В данной момент нет нарастания слабости, тошноты, рвоты, желтушности, но слабость чуть - чуть есть. Хотелось бы узнать дальнейшую тактику лечения, а именно противовирусное лечение.
Я отправляю все выписки:
Национальный Научный Медицинский центр
Соматическое отделение
г. Астана, пр. Абылай-хана, 36
тел. 23-38-08 (1303), 23-36-27
8(3172) 23-11-74
ВЫПИСКА
из истории болезни стационарного больного № 5761
Фамилия, Имя, Отчество: Турсунов Салим Турсунович
Дата рождения, возраст: 1953
Адрес местожительства: Астана, мкр Молодежный 26-87
Дата поступления: 13.09.05
Дата выписки: 27.09.05
Клинический диагноз:
Основной: Хронический вирусный гепатит «С», высокой степени активности.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени в стадии декомпенсации, инсулинопотребный.
Поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, желтушность, желтушность кожи и склер, зябкость и боли в нижних конечностях, похудание 6-8 кг за последние 3 месяца.
Из анамнеза – Симптомы астенизации в течение нескольких месяцев (3 мес), ухудшение состояния в виде прогрессирования астенизации и появление желтушности кожных покровов, симптомов диспепсии – в течение 1 месяца. Лечился в стационарных условиях, с учетом выраженного цитолиза и холестаза проводилась иммуносупрессивная терапия ГКС и 3 сеанса плазмофереза, с положительным эффектом. Госпитализирован для верификации диагноза.
При поступлении состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена интоксикационным и астеническим синдромами, нормального питания, ИМТ 24 кг/м2, кожные покровы и склеры иктеричны, суховаты на ощупь, «пальмарная эритема» ладоней, в легких везикулярное дыхание, в нижних отделах слева – нежные крипитирующие хрипы, ЧДД 17, сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 74 в мин, АД 120/80 мм рт ст, язык – с глубокими трещинами, умеренно обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, стул кашицеобразный до 2 раз в день, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное.
Обследован:
ОАК от 14.09.05: Нв – 109г/л, эритроциты-3,2х1012/л, ЦП – 1,0, ретикулоциты – 15%, тромбоциты – 241х109/л, лейкоциты – 4,4х109/л, п/я – 3%, с/я – 60%, эозинофилы – 3%, моноциты – 13%, лимфоциты – 20%, СОЭ – 51 мм/час.
ОАК от 26.09.05: Нв – 112 г/л, эритроциты – 3,3 х 10 12/л, ЦП – 1,0,
лейкоциты – 4,4х 10 9/л, п/я – 1%, с/я – 61%, эозинофилы – 3%, моноциты – 6%, лимфоциты – 29%, СОЭ – 42мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70,3 г/л, (альбумин – 46,1%, альфа 1 – глобулины 7,0%, бета – глобулины 11,2%, гамма – глобулины – 28,7%),
креатинин – 60,25% мкмоль/л, общий билирубин – 107,6 (в динамике 56,2) мккат/л, прямой – 59,71(31,43) мкмоль/л, АлАт – 4,68 (4,46) мккат/л, АсАТ – 4,27 (3,88) мккат/л ГГТП – 20,49 (20,97) ммкат/л, щелочная фосфатаза – 5,13 (4,89) мккат/л,
натрий – 138 ммоль/л, калий – 5,2 (4,59) моль/л, кальций ионизированный – 1,14 ммоль/л, общий – 2,39 ммоль/л, сывороточное железо- 39,7 мккат/л, амилаза – 0,83 мккат/л, ХС общий – 7,61 ммоль/л, ПВ-МНО – 14,0-1,12, фибриноген – 2,36 г/л, АЧТВ – 33,6 сек. Ферритин > 2000 нг/мл, АФП (альфа – фетопротеин) – 21,0 мкг/л.
ИФА на вирусные гепатит «В»-отрицательные, «С»-положительные (а HCV Ig G + IgM); ПЦР на вирусные гепатит «С»-положительный (генотипирование вируса – в работе). ПЦР на МБТ – не обнаружен.
АМА- 2,59 IU/ml, ANA-отрицательный, ANCA combi – отрицательный.
Гликемия:
800 1200 1700 2100
13.09.05 4,93 22,0 19,4 16,0
14.09.05. 10,4 15,1 10,2 9,3
15.09.05 8,5 9,8
16.09.05 9,8 11,0
19.09.05 10,6 13,2 10,5
22.09.05 8,8 10,7
27.09.05 10,3
Кровь на RW – отрицательный.
ОАМ: с/ж, прозрачность полная, рН5,0, отн плотность 1025, белок – нет, глюкоза – положительный, эпителий плоский – 0-1 в п/з, лейкоциты – 1-2 в п/з.
Проба по Нечипоренко: лейкоциты 250 в 1 мл, эритроциты в 1 мл.
Копрология: оформ, мазевид, коричн, мышечные волокна не переваренные +, переваренные +, нейтральный жир +, мыла +, не переваренная клетчатка +++, внеклеточный крахмал +, иодофильные бактерии +, слизь +, лейкоциты 0-1 в п/зр, местами до 6, эпителий 0-2-4 в п/з, простейшие и яйца глист не обнаружены.
Кал на скрытую кровь – отрицательный.
ЭКГ: Синусовый ритм, горизонтальная ЭОС, снижение волтажа QRS, СРРЖ на переднебоковой стенке.
ФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается вяло, полностью. Слизистая пищевод в н/3 умеренно гипермирована. Z- линия в типичном месте, с неровными краями. Слизистая оболочка кардинальной зоны диффузно гиперемирована, с невысокими продольными складками, через слизистую просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка гиперемирована, отечна, величина складок в области дна значительно увеличиваются. В просвете желудка определяет большое количество слизи с примесью желчи. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По направлению к антральному отделу количество и выраженность складок уменьшаются. Слизистая оболочка антрального отдела шероховатая, очагово гиперемирована, складки нежные, едва выражение и имеют неправильную форму. Привратник смыкается, проходим. Слизистая пилорического канала гладкая, блестящая, собрана в широкие продольные складки. Луковица ДПК деформирована, проходима. Слизистая бульбарного отдела, вертикальной ветви ДПК с беловатым налетом, собрана в невысокие, рыхлые складки, при инсуфляции расплавляется. Заключение Хронический рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии 1 ст. Желчный катаральный диффузный рефлюкс – гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический дуоденит, ремиссия. Постязвенная деформация луковицы ДПК.
При цитологическом исследовании: НР – не обнаружен.
УЗИ ОБП: Печень: правая доля – высота 15,1см, толщина 8,1см; левая доля –
высота 10,4 см, толщина – 2,6 см; контуры ровные, эхоструктура мелко и среднезернистая, сосудистый рисунок четкий, эхоплотность неравномерная, внутрипеченочные протоки не расширены, портальная вена – 0,97 см. Желчный пузырь овальной формы, 3,8х6,7 см, стенка пузыря 0,41 см, в полости пузыря застойное содержимое, конкрементов нет. Холедох – 0,32 см. Поджелудочная железа: 2,4х 1,4 х 2,3 см, контуры ровные, четкие, эхоструктура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен, селезенка – 5,5х 10,5 см, паренхима однородная, мелкозернистая, селезеночная вена – 0,86 см.
УЗИ почек: Почки расположены обычно, форма бобовидная, экскурсия живая, контуры ровные, капсула не измена. Правая – 10,5 х 5,6 см, толщина паренхимы 2,8 см, ЧЛС 2,8 см. Левая почка 5,6х 11,6 см, толщина паренхимы 3,5 см ЧЛС 2,1 см, частичное удвоение ЧЛС. Заключение: Гепатомегалия, выраженные диффузные изменения в паренхиме печени. Застойные явления в желудочном пузыре с утолщенными стенками. Фиброзные изменениями в поджелудочной железе, признаки частичного удвоения ЧЛС левой почки.
КТ абдоминального сегмента: при исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства без в/в контрастирования, печень размерами в пределах нормы, однородной структуры, с четкими, ровными контурами, плотностью 48 Н. Внутрипеченочные желчные протоки несколько расширен. Желчный пузырь овальной формы, размерами а пределах нормы, стенки утолщены, Р- контрасных конкременотов не выявлено. Поджелудочная железа обычных размеров и формы, дольчатого строения, с четкими контурами, плотностью 17 Н. окружающую железу клетчатками и мезентериальные сосуды дифференцированы. Почки обычно расположены, размерами в пределах нормы, структура и плотность паренхимы без видимых патологрческих изменений. ЧЛС не расширена. Сосудистые ножки почек и паранефральная клетчатка дифференцированы. Селезенка не увеличена, имеет гомогенную структуру, контуры ровные, четкие. Надпочечник слева без особенностей, в проекции правого надпочечника определяется кальцинаты. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Заключение: КТ картина гепатоза, холестаза, хронического холецисто- панкреатита, остаточных явления перенесенного tbs надпочечника.
МРТ – абдоминального сегмента: На полученных Т1 и Т» взвешенных изображениях в аксиальной и фронтальной проекции печень обычной формы и размеров, контуры ровные, МР- сигнал от структуры однородной. Желчный пузырь «грушевидной» формы, однородной структуры. Внепеченочные протоки не расширены. На МР холангио-режиме патологических изменений со стороны внутрипеченочных и внепеченочных протоков не выявлено. Поджелудочная железа дольчатого строения, не изменена, МР – сигнал от структуры однородный. Селезенка нормальных размеров, структура паренхимы без изменений. Брюшная аорта, чревный ствол и ее ветви, нижняя полая вена дифференцированы. Надпочечник не изменены. Почки «бобовидной» формы, контуры ровные, корковые и мозговые слои дифференцированы. ЧЛС не расширена. Сосудистые ножки почек и паранефральная клетка не изменены. Заключение: Органических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
Консультации:
Окулист: Диабетическая флебопатия ОИ. Гиперметропия слабой Ои. Пресбиопия ОИ.
Эндокринолог: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени в стадии декомпенсации, инсулинопотребный.
Гастроэнтеролог: хронический вирусный гепатит «С», высокой степени активности.
Получал лечение: режим 2, диета 9, гептрал 800 мг в/в, актовегин 200 мг в/в, хумулин НПХ 4 ЕД х2 раза, хумулин R 6 ЕД х3 раза, дисоль 400,0 в/в, трентал 5,0 в/в,
дюфалак 30 мг х2, омез 20 мг х2, креон 25 тыс Ед х3.
1. Рекомендовано: Дробный прием пищи 5-6 раз в день, исключит легко всасывающиеся углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, мороженое, шоколад, сладкие напитки, виноградный соки, манную и рисовые каши, разрешен прием сахарозаменителей – сорбит, сахарин, фруктоза, аспартам. Запрещен прием алкоголя. Разрешены следующие продукты: крупа – гречневая, овсяная, перловая; хлеб–ржаной, сухари, несдобное печенье в ограниченном количестве; мясные и рыбные продукты – нежирное мясо курицы, кролика, говядина, преимущественно отварные, в виде котлет, треска, хек, щука, судак, карп; яйца – 1-2 шт в день; молочные продукты – молоко, простокваша, нежирный кефир, творог, сыр, сметана в ограниченном количестве; напитки – несладкий чай, натуральный фруктово-ягодные соки из кисло-сладких сортов ягод и фруктов, томатный сок, минеральные воды без газа, настой плодов шиповника; овощи и фрукты обязательно с ограничением потребления картофеля до 200-300 г/сут.
1. Урсасан 250 мг по 4 кап на ночь – до 6 месяца.
2. Дюфалак 20х 3 раза в день – длительно.
3. Контрольные анализы печеночных проб (АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин), сывороточное железо, ОАК – через 10 дней.
4. Инсулин Хумулин регуляр по 6 ЕД – утром, в обед, вечером, инсулин Хумулин НПХ по 6 ЕД – утром и вечером (2300) п/к под контролем гликемии 1 раз в 3 дня.
5. Креон 10 тыс. ЕД по 1 х 3 раза в день, во время еды – 1 мес.
6. Повторный осмотр гастроэнтеролога с результатами генотипирования HCV для решения вопроса о необходимости противовирусный терапии.
7. Наблюдение гастроэнтеролога, эндокринолога.
Зав. отделением: Сегизбаева Айгуль Кимовна
Леч. врач: Магзумова Гульвира Ерсаиновна


19 Октябрь 2005
Первая городская больница , Эндокринологическое отделение
г. Астана, ул. Бейбитшилик 47а, тел. 8(3172) 318-318
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ История болезни № 12403
Пациент: Турсунов Салимчон Дата рождения: 10.09.1953 г.
адрес: г. Астана м-он Молодежный 26-87 Поступил 29.09.2005 Выписан: 18.10.05
Работа (учеба) Койко-день: 0
Диагноз: Направлен 1 поликлиника
Сахарный диабет, тип 2, тяжелой степени, инсулинопотребный, декомпенсированный. ДНПРП 1. Гепатоз. Диффузный зоб 1 степени. Эутиреоз. Хронический вирусный гепатит «С» высокой степени активности.
Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Язвенная болезнь. Постязвенная деформация луковицы ДПК. Хр. гастородуоденит.
Дуодено-гастральный рефлюкс. Недостаточность кардии 1 ст. Хр. рефлюкс-эзофагит. Хроническ. спастический колит.
Анамнез: Диагноз установлен в 1995 г.
Жалобы на сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, боли в нижнихконечностях, общую слабость, быструю утомляемость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. Диагноз сахарного диабета установлен в 1995 году. Получал пероральные сахароснижающие препараты. Последнее ухудшение около месяца, появилась желтушность кожи и склер. Получил лечение в условиях соматического отделения ННМЦ г. Астана. в связи с астенизацией переведён на инсулинотерапию (Хумулин регулярно утром, в обед и вечером, Хумулин НПХ бед утром и в 23ч.). Госпитализирован в данное отделение для коррекции инсулинотерапии.
Объективно общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные
Рост см: 169 покровы и видимые слизистые, суховаты, иктеричны. Отёков нет.
Вес кг: 74 Лимфоузлы не увеличены. Костно-связочный аппарат без
пульс в мин.: 80 деформации. В легких везикулярное дыхание, сердечные тоны
АДмм рт. ст. ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. пульс 80 в минуту. Язык суховат.
120/80 Живот б/б. Печень не увеличена. С-м Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Щитовидная железа увеличена до 1 степени. Б/б.
УЗИ Печень не увеличена, звукопроводимость снижена, сосудистый рисунок сглажен. Стенки жёлчного пузыря уплотнены. Поджелудочная железа не увеличена, контур неровный, эхогенность повышена. Правая почка 130х56, ЧЛС б/о, левая почка 127х56, ЧЛС удвоение комплекса. Правый надпочечник 26х17, левый надпочечник 28х18, однородные. Щитовидная железа перешеек 2.3мм, правая доля19х17х51,
ЭКГ левая доля 15х16х43. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС=80 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Колоноскопия от 05.10.05 г.: хронический спастический колит.
Ренген: Флюорография органов грудной клетки от 2005г. б/о. Лаборатория – тромбоциты 220, гематокрит 34.4%, ПТИ 107%, фибриноген 37г/л, КФК 9.4, холестерин от 30.09.05–5.06, в динамике от 07.10.05–4.14. Общий белок 76.5г/л, мочевина 7.11 ммоль/л, хлор 104, бета липопротеиды 49,
амилаза 151.6.
Лаборатория: АЛТ в динамике от 30.09.05 – 192.4, от 12.10.05 – 496.7, от 17.10.05 – 54.1, креатинин от 30.09.05 – 512.7, в динамике от 07.10.05 – 87.1, кал на я/г не обнаружен,
микрореакция отрицательная.
Нв г/л: 123 калий крови моль/л: 4.46 общий анализ мочи: 30.09.05 Т3 нг/мл (норма 0.8-2.1):0
эрит.: 4 натрий крови моль/л: 140.6 относит. плотность: 1015Т4: мкг/мл (норма4.5-11.7):
лейк.: 5 холестерин: 5.06 эрит. в осадке: 0
пал %: 4 биллирубин: 28.13 белок: 0.016ТТГ(TSH)мкМЕ/мл(N:0.23-6.16):
сегм %: 61 тимоловая проба 0 лейкоц. в осадке: 0-1-2 0
лимф %6 30 АЛТ моль/л: 54 кортизол мкг/дл(N4.0-27):
мон %: 2 креатинин моль/л: 512.7 0
эоз %: 3 Глюкоза крови (моль/л) тощаковая 10.11
СОЭ мм/час: 34 построндиальная: 19.44 пролактин г/мл (N2.7-16.9)
HbAIC % 0 0
Лечение: Режим3, диета стол №9, инсулинотерапия: инсулин “Рапид” – утром, обо, инсулин Базал утром, вечером 22ч, с 30.09.05 г. переведён на инсулин Лантус 10ед утром, + Амарил 1 мг утром, актовегин 200,0 в/в, вит В1.6 по 1.0Ммл в/м ч/д, пирацетам 5.0 в/в, вит В12 по
500у в/м, обучен в “Школе диабета”, осмотрен доцентом Ибраевой М.Т. и
доц. Базаровой А.В.: лечение и диагноз согласованы.
Результат лечения: улучшение: гликемия при выписке 6.24 ммоль/л, АД 120/80 мм рт. ст.
Рекомендации
1) Наблюдение эндокринологии, невропатолога, окулиста.
2) Режим 3, диета стол №9, 2200ккал/сут.
3) Лантус 10ед утром, Амарил 1 мг утром, с последующим гликемическим контролем, при стабилизации гликемии отменить.
4) Эссенциале по 1 m х 4 р в день 1 мес., рибоксин по 1 m х 3 р в день 1 мес.
5) ОАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ печени, почек, поджелудочнойжелезы, щитвидной железы, сахар крови, гликозилированный гемоглобин через 3 мес.
Экспертиза трудоспособности: не нуждается
Зав. отделением к. м. н. Базарова А.В.
Лечащий врач Карсыбаева Г.С.
Больница Мед. Центра УДП РК
г. Астана ул. Московская 37/1 т. 15-15-40
ПЦР диагностика
Ф.И.О. Турсунов С.Т._______
Дата забора анализа 29.09.2005 г.
Направил врач
Выписки
Из протокола определения генотипа гепатита С комплектом
«АмплиСенс–50 R HCV генотип »
Генотип Результат
1А отрицательный
1Б положительный
2 отрицательный
3А отрицательный
Дата выполнения: ________3.10.2005 г.____________________________
Врач лаборант: _______Дуднина__________________________________